职  称

月总收入

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目前

情况

    ○家庭困难     ○手术住院     ○重大疾病住院    ○长期患病    
 
    ○家庭遭受意外事故            ○其他________________

申

请

理

由

                     申请人（签名）：

                   年     月       日

单位

工会

初审

意见

                      负责人（签名）：

                        年  月  日（公章）

校工会

意  见

负责人（签名）：

                            年   月    日（公章）

工作单位

职务/职称

事  由

单位工会

初审意见

负责人（签名）：

年     月    日（公章）

校工会

意  见

负责人（签名）：

              年   月    日（公章）